5. Определения УО в историческом аспекте


Создание определения умственной отсталости необходимо для постановки диагноза, использования психометрических тестов с целью оценки интеллекта, расчета распространенности и заболеваемости, вы-явления этиологии и отграничения от сходных клинических форм. Чтобы сформулировать определение умственной отсталости, наука проделала очень большой и трудный путь, сталкиваясь с возникающими противоречиями, непониманием и явным противодействием найти правильный ответ на этот очень важный для теории и практики вопрос.

Споры об определении того, что такое умственная отсталость и как ее классифицировать, продолжаются с давних пор. Как уже отмечалось, Эскироль (Esquirol J., 1838) первым дал определение врожденного слабоумия и охарактеризовал его как нарушение развития, а не как заболевание. Он отграничил его от деменции — приобретенного слабоумия, возникающего вследствие распада психической деятельности.

Описывая умственную отсталость, Wilbur (1852) утверждал, что она определяется главным образом по социальным и моральным критериям. Эта точка зрения упорно сохранялась в течение длительного времени и теперь вплетается в систему противоречивых представлений о роли социальной адаптации и интеллекта в определения того, что следует понимать под умственной отсталостью.

С. С. Корсаков (1913), обсуждая состояния психического недоразвития, к врожденному слабоумию относил только тяжелые его формы. Он считал, что больной с легким недоразвитием по уровню психической деятельности больше соответствует норме, чем патологии.

По мнению Крепелина (Kraepelin E., 1915), несмотря на сходство внешних проявлений, олигофрения — это «пестрая смесь» болезненных форм самого разного происхождения и весьма различной сущности. Он первый, создавая классификацию, перешел от симптоматики психических заболеваний как ее основы к этиологии, клиническим проявлениям и анатомическим особенностям.

Е. Bleuler (1920), как и многие другие, расширил понятие олигофрении, объединив под этим термином группу болезненных состояний с различным уровнем психического недоразвития.

W. White (1919) полагал, что врожденное слабоумие, даже сточки зрения психометрических шкал, относительно. При одних условиях поведение индивида можно рассматривать как нормальное, при других же обстоятельствах оно может вызывать подозрения в неполноценности.

Дефиниции врожденного слабоумия и терминология, используемая для его определения, менялась вместе с развитием представлений о нем.

Различные определения многих авторов первой половины XX века собраны G. Ziese (1954). В соответствии с этим обобщенным взглядом при слабоумии (олигофрении) речь идет об органическом по своему происхождению отставании в развитии психической жизни, являющемся вырождением всего организма, которое приобретает характерные признаки вследствие недостаточности интеллекта. Е. Scholz-Ehrsam (1962) добавляет, что олигофрения — это отставание развития всей личности в целом, представляющее собой следствие органического поражения, которое может быть врожденным или возникнуть под влиянием внешних воздействий. Н. Geyer (1954) уточняет, что олигофрения — это «интеллектуальная недостаточность при неполном развитии функции мозга».

Успехи генетики привели L. Penrose (1949) к мысли о том, что умственная дефективность в основном наследственно обусловлена и связана главным образом с недостатками, имеющимися в генах человека.

Дальнейшее изучение «психической недостаточности» позволило G. Jervis (1959) расширить определение умственной отсталости. Он рассматривал его как остановку или задержку умственного развития, состояние нарушения развития ребенка, обусловленную наследственными причинами, а также инфекционными и травматическими заболеваниями центральной нервной системы, возникшими до 15—16 лет. В группу умственной отсталости он отнес все заболевания детского возраста, имеющие в клинической картине слабоумие, в том числе и прогредиентные психические болезни.

Мнение Американской ассоциации специалистов по психической отсталости (AAMR) состоит в том, что умственная отсталость определяется неспособностью к социальной адаптации.

Аналогичен подход и у J. de Ajuriaguerra (1970). Он заменил термин «олигофрения» общим понятием — отсталостью, объединяющим разные по этиологии, клиническим картинам и исходам синдромы.

Дефиниция, предлагаемая С. Е. Benda (1960), утрачивает клиническое содержание как болезненной.формы. Он полагает, что «с правовой точки зрения человек считается олигофреном, если он не в состоянии заботиться ни о самом себе, ни о своих делах и не может этому научиться, а нуждается для своего блага и блага общества в надзоре, управлении и уходе». Легкую же степень олигофрении он толкует как форму неправильного существования.

К. Schneider (1962) рассматривает в качестве истинных болезненных состояний только тяжелые формы олигофрении (имбецильность и идиотию), так как они возникают вследствие определенных поражений мозга. Легкую степень олигофрении он считает «патологическим вариантом психического бытия» (т. е. находящимся на нижней границе нормы).

Н. Harbauer (1980), ссылаясь на трудности дифференциальной диагностики, рассматривает формы олигофрении в одной группе с резидуально-органическими состояниями деменции и интеллектуальной не-достаточностью, обусловленной средовыми (микросоциальными) факторами, под обобщающим названием «интеллектуальные нарушения».

Таким образом, в мире существует распространенная тенденция к расширению дефиниции умственной отсталости, приводящая к определенным сложностям в диагностике и терапии.

Г. Е. Сухарева (1965) в противоположность этим взглядам пыталась сузить границы понятия олигофрении, полагая, что расширительные тенденции могут помешать дифференцированному лечебному подходу. Она дает определение олигофрении (малоумия) как группе различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком: все они представляют собой клинические проявления дизонтогении головного мозга (иногда и всего организма в целом). К группе олигофрении она относит только те формы общего психического недоразвития, которые характеризуются двумя особенностями: 1) преобладанием интеллектуального дефекта и 2) отсутствием прогредиентности. По ее мнению, при олигофрении имеет место недоразвитие высших форм познавательной деятельности, представляющих собой сложный продукт общественно-исторического развития человека. В соответствии с этим в группу олигофрении должны быть включены клинические формы дизонтогении головного мозга, не только врожденного, но и приобретенного в первые годы происхождения (до трех лет).

М. С. Певзнер и В. И. Лубовский (19бЗ), опираясь на работы по физиологии высшей нервной деятельности, также сужают представление об олигофрении. Они понимают последнюю как «тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает либо при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения центральной нервной системы на разных этапах внутриутробного развития плода, либо в самом раннем периоде жизни ребенка». Ведущую роль в этиологии олигофрении они отводят экзогенным факторам.

С. С. Мнухин (1972), полемизируя с авторами, переоценивающими роль социальных причин умственной отсталости, говорил: «...мы считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, настоящая или клинически очерченная олигофрения не должна расцениваться как результат одних лишь неблагоприятных социальных и семейных влияний, хотя и несомненно, что вовсе игнорировать и даже недооценивать эти факты едва ли возможно. Подлинную олигофрению следует расценивать, на наш взгляд, как выраженное дефектное состояние, коррекция которого возможна лишь в определенных и ограниченных пределах».

В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, Г. С. Маринчева (1995) основными критериями умственной отсталости считают:
1)
Тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы.
2)
Непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, являющейся следствием нарушения онтогенетического развития, а также непрогредиентность вызвавшего недоразвитие патологического явления.

Однако эти критерии справедливы лишь для так называемой наиболее типичной части умственной отсталости, а не для всей совокупности состояний, относимых к данной клинической форме.

Д. Н. Исаев (1982) подчеркивает, что при умственной отсталости далеко не всегда имеет место тотальность и преимущественное недоразвитие фило– и онтогенетически наиболее молодых систем мозга. Психическое недоразвитие может быть обусловлено преобладающим поражением более древних глубинных образований, которые препятствуют накоплению жизненного опыта и обучения.

В 1992 году опыт изучения состояний психического недоразвития во многих странах мира обобщен в дефиниции, приведенной в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10):
«Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него. Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера».

Наряду с МКБ-10 в ряде стран используется также диагностическое Руководство Американской Психиатрической Ассоциации — DSM-IV* (1993). Определение умственной отсталости, сформулированное в этом руководстве, представлено здесь в форме диагностических критериев:
A.
При использовании индивидуального теста коэффициент интеллекта (IQ) имеет показатель ниже среднего и составляет 70 или ниже.
Б.
Сопутствующие нарушения адаптивного функционирования (т. е. несоответствие развития нормам, характерным для возрастной или социальной группы) проявляются по меньшей мере в двух из следующих областей: общение, самообслуживание, домашняя жизнь, социальные (межличностные) контакты, использование ресурсов общества, самоконтроль, учебные навыки, работа, досуг, состояние здоровья и безопасность.
B.
Возраст начала расстройства — до 18 лет.

Кодировать расстройство следует, основываясь на его тяжести, которая отражает уровень интеллектуального нарушения.

Следует отметить ограниченность диагноза умственной отсталости, основанного только на показателях IQ. Фрагментарность клинической характеристики в этом случае сочетается с отсутствием систематики, возрастной динамики и дифференциальной диагностики.

Дискуссии на тему, как лучше концептуализировать умственную отсталость, недавно вновь стали очень бурными. Новое определение Ассоциации специалистов по умственной отсталости (ААМР), сформулированное в 1992 году, рассматривает ее не как неотъемлемую характеристику людей, но как взаимодействие индивидов и их окружения. Это новое определение пренебрегает традиционной нозологией, основанной на уровне познавательного дефицита (умственная отсталость — легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) и вместо этого предлагает четыре уровня поддержки окружением (периодическая, ограниченная, экстенсивная, интенсивная) в 10 различных сферах приспособления (здоровье, безопасность, самообслуживание, досуг и т. д.). В соответствии с этим вместо постановки индивиду диагноза «умеренная умственная отсталость» новое определение указывает, что лицо имеет периодическую потребность в поддержке здоровья и безопасности, ограниченную потребность в самообслуживании и т. д.

Таким образом, продолжается спор, смысл которого состоит в том, как понимать умственную отсталость: как что-то большее, чем познавательный дефект, или только как то, что можно оценить посредством расчета коэффициента интеллекта с помощью психологических тестов.

Некоторые авторы отрицают равную роль познавательного и адаптивного дефицита и доказывают, что интеллект более важен для дефиниции умственной отсталости, чем адаптивное поведение. Эти авторы рассматривают сниженный коэффициент интеллекта как основу умственной отсталости и полагают, что адаптивный дефицит зависит от него и соответствует ему. Критики адаптивного поведения, опираясь на сильную теоретическую и эмпирическую базу в области исследований интеллекта, задаются вопросом, соответствует ли адаптивное поведение психометрическим возможностям. Все же у лиц, имеющих низкий IQ, не обязательно обнаруживается неприспособленное повседневное поведение. Пропагандисты адаптивного поведения доказывают, что познавательное и приспособительное функционирование не зависимы, значительно отличаются по теоретическим основам и измерительным техникам. Некоторые исследования умственно отсталых индивидов со смешанной этиологией обнаруживают незначимые корреляции между познавательным и приспособительным функционированием. Отсутствие связи между IQ и адаптивным поведением может быть особенно явным у лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью.

Различные результаты были получены R. Ross и др. в продолжавшемся 40 лет исследовании учащихся с легкой умственной отсталостью до их взросления. Став взрослыми, некоторые из этих субъектов оказались полностью или частично независимыми и адаптированными хорошо, в то время как другие были очень зависимы и социально некомпетентны.

R. Edgerton, который проследил за 48 обитателями интерната после их выписки и интеграции в общество, отмечал, что IQ любых индивидов не может предсказать, что от них можно ожидать вне стационара и даже низкий IQ не может быть точным показателем этого.

В других исследованиях, однако, находят определенные корреляции между познавательным и адаптивным поведением, особенно у лиц с умеренной или глубокой отсталостью. Значение корреляций IQ с адаптивным поведением было видно у лиц с умеренной умственной отсталостью смешанной этиологии так же, как в исследованиях индивидов с дифференцированной умственной отсталостью: синдромами хрупкой X-хромосомы, Дауна, Прадер-Вилли и «кошачьего крика». Таким образом, IQ может быть потолком приспособительных механизмов, что разрешает, по крайней мере, некоторые противоречия об относительной важности этих двух конструктов. Хотя многие еще думают, что адаптивное поведение не должно быть частью определения умственной отсталости, все согласны с важной ролью приспособительных умений для адаптации лиц с умственной отсталостью.

*
DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders —
Руководство Американской Психиатрической Ассоциации
по диагностике и статистике психических расстройств.
DSM-IV — 4-е издание Руководства.
DSM-IV-TR — пересмотренный текст 4-го издания Руководства.