7. Клинико-физиологические классификации умственной отсталости


Другой критерий создания систематики умственной отсталости — особенности нейродинамических сдвигов как основа клинических симптомов. Этот подход предполагает, что от характера патофизиологических механизмов зависят принципиальные отличия одних клинических форм недоразвития от других.

С. С. Мнухин (1948, 1961) первый в нашей стране использовал для этого клинико-физиологаческий анализ. Он выделил особую группу неравномерного психического недоразвития, в которую вошли дети, не способные к усвоению школьных навыков. Им было сформулировано представление об астенической, стенической и атонической формах олигофрении. Критериями для этой классификации, помимо клинических, послужили и конституциональные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых развивается та или иная форма психического недоразвития.

Исаев Д. Н., 1967, 1970 с сотрудниками подвергнул подробному клиническому, экспериментально-психологическому, биохимическому и электроэнцефалографическому анализу вышеуказанные формы психического недоразвития, описана еще одна форма психического недоразвития, выделены и подробно изучены клинические варианты всех четырех форм, сформулировано представление о системном поражении ЦНС при них. Установлена зависимость между формами и недоразвитием определенных структур мозга, в основу классификации положена корреляция клинических и патофизиологических данных.

Клинико-физиологическая классификация
общего психического недоразвития (умственной отсталости):

  • Астеническая форма:
    • Дислалический тип;
    • Диспракгический тип;
    • Дисмнестический тип;
    • Основной тип;
    • Брадипсихический тип;

  • Дисфорическая форма;

  • Атоническая форма:
    • Аспонтанно-апатический тип;
    • Акгизический тип;
    • Мориоподобный тип;

  • Стеническая форма:
    • Уравновешенный тип;
    • Нервновешенный тип.

М. С. Певзнер (1959) разделила больных олигофренией на пять форм, основываясь на особенностях их нейродинамики. Она полагала, что у одних имеется распространенное нарушение подвижности основных нервных процессов без расстройства их равновесия, при этом недоразвитие познавательной деятельности не сопровождается грубым поражением какого-либо из анализаторов или расстройством эмоционально-волевой сферы. Основным же патогенетическим механизмом является диффузное поверхностное поражение коры. У других детейолигофренов значительно преобладает тормозной или возбудительный процесс либо они оба ослаблены. В этих случаях недоразвитие познавательной деятельности ею связывается с глубоким расстройством корковой нейродинамики, что проявляется у больных нарушением поведения и резким снижением работоспособности. Позже М. С. Певзнер (1967) увязывала формы олигофрении не только с особенностями нарушений нейродинамики, но и с поражением некоторых областей мозга (лобной, теменно-затылочной и слухо-речевой). В первом варианте этой классификации недостаточно учитывалась локализация нарушений нервных процессов, в последующем области поражения и характер нарушений в них названы обобщенно. Приписываемые же им клинические особенности либо слишком многообразны, либо ограничиваются одним-двумя проявлениями.

Делаются попытки использовать электроэнцефалографические исследования для систематики умственно отсталых индивидов в соответствии с особенностями функционального взаимодействия коры и ретикулярной формации. Показано, что в одних случаях преобладают восходящие активирующие влияния над нисходящими, в других — доминирует действие нисходящих над восходящими из ретикулярной формации; в третьих — соотношение этих влияний может находиться в состоянии нестойкого равновесия (Иваницкий А. М., 1966). Однако не объясняется, почему именно при такой разнице корково-подкорковых отношений представители всех трех групп — умственно отсталые. Вероятно, вскрытый механизм отражает особенности эффективности исследованных субъектов, тогда как нейродинамические сдвиги, ответственные за слабоумие, остаются необнаруженными.

Предполагают, что клинические проявления зависят от времени нанесения повреждения, от его локализации и размеров, а это, в свою очередь, ведет к различиям в нарушении корковых функций и поведении. Отсюда делается вывод о необходимости изучения типов психического недоразвития на основе исследований высшей нервной деятельности, а не только на этиологической основе (Yamaguchi К., 1966).

J. Clausen (1966), опираясь на многофакторный анализ сенсорных, моторных, перцептивных и сложных психических функций, клинического и электроэнцефалографического исследований, приходит к выводу, что между «психологическим и поведенческим типом умственной отсталости» и структурой поражения может быть выявлена определенная зависимость. Расстройство функционирования ретикулярной формации может быть ответственно за те типы психического недоразвития, при которых нарушены «общие способности». Расстройство деятельности ретикулярной формации и кортикофугальных связей приводит ктипам недоразвития, отличающимся недостатком внимания, контроля усилий и ответной инициативы, нарушениям моторики. Гиперфункция таламо-кортикальной проекционной системы ответственна за развитие у умственно отсталых лиц гиперреактивности. Результаты этой работы подтверждают, что между этиологией психического недоразвития и ее симптоматикой нет прямых корреляций. А это указывает на то, что систематика умственной отсталости возможна только при изучении клинико-физиологических корреляций, так как симптомы являются внешним выражением тех или иных нейродинамических сдвигов.

Для понимания происхождения психического недоразвития и систематизации и его форм Г. К. Ушаков (1973), а затем и В. В. Ковалев (1979) использовали понятие дизонтогенеза. Были выделены два типа психического дизонтогенеза: ретардация (стойкое психическое недоразвитие) и асинхрония (неравномерное, дисгармоническое развитие, при котором одни психические проявления отстают, а другие опережают возрастной уровень развития).

Дальнейшее развитие этих идей было сделано В. В. Лебединским (1985), который предложил следующие варианты дизонтогенеза: недоразвитие, задержанное развитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное развитие, дисгармоническое развитие. В этой систематике умственная отсталость (олигофрения) рассматривается как типичная модель недоразвития. Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении, по его мнению, обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в целом и с преимущественной незрелостью его коры как образования, наиболее сложного и наиболее поздно созревающего в онтогенезе.

Свою лепту в систематику умственной отсталости внесли психологи М. М. Семаго и Н. Я. Семаго (2001). Они отнесли умственную отсталость к группе недостаточного развития (вариант тотального недоразвития) в рамках предлагаемой ими типологии отклоняющегося развития.